トラウマからの癒し：栁田多美教授に聞く心理支援の未来

2024年元旦から私たちの目に飛び込んできたのは「令和６年能登半島地震」の映像だった。そして翌2日には羽田空港の滑走路で海上保安庁航空機と日本航空の旅客機が衝突した事故という衝撃的なニュースが流れ、多くの人が不安と恐怖を感じただろう。

このような大規模災害や事故の当事者の中には、この災害がトラウマとなり今後の人生に影響がある人も少なくない。そういった方を支援する取り組みのなかでも今、注目されているのがトラウマインフォームドケアだ。

今回は、心理士という立場から「トラウマインフォームドケア」の普及について研究している杏林大学 保健学部臨床心理学科の柳田多美教授にお話を伺がった。

今、社会全体が取り組むべきトラウマインフォームドケアとは？

―――まずは、柳田教授の研究概要について教えてください。

私は心理士なので研究といっても実践派ですが、一つはトラウマケアの中でも「トラウマインフォームドケア（TIC）」の普及についての研究を行っています。

二つ目は、「PCIT（Parent-Child Interaction Therapy：親子相互交流療法）」と、それに基づいてトラウマインフォームドな視点で作られたCARE（Child-Adult Relationship Enhancement：子どもと大人の絆を深めるプログラム）というペアレンティングプログラムの実践です。これらの技法を特にインターネットを活用した子育て支援に使っています。

―――トラウマインフォームドケア（TIC）とはどういったものなのでしょうか？

トラウマインフォームドケアというのは、トラウマの知識を持って支援対象者を理解すること、そして理解から一歩進んで、支援者自身の反応、支援対象者の周りにいる人（同僚や友人、家族）のトラウマを理解するということです。トラウマ支援とそれに関する知見が積み重なった結果、その基礎となる部分が必要だと広がったケアです。

そのため「ケア」とは言われますが、アプローチと言い換える人もいます。このアプローチは誰にでもできるアプローチだと言われているのですが、その一方で施設全体、あるいは地域全体でトラウマインフォームドアプローチに取り組むことが効果を上げると言われています。

アメリカでは2018年にトラウマインフォームドケアに関する決議が議会を通過し、公的な精神保健サービスや学校等でのトラウマインフォームドケアが広がっています。私も昨年（2023年）までアメリカに居ましたが、学校や教育委員会のホームページに「私たちはトラウマインフォームドスクールを作ります」と書いてあるなど本当にトラウマインフォームドケアの概念が、一般的に浸透していました。

また、私が住んでいた自治体では、コミュニティに住んでいる人でトラウマインフォームドの知識を得たい人は無料で講座が受けられる「トラウマインフォームドコミュニティ」を作る活動も行われていました。

私は日本でもトラウマインフォームドケアの概念を広めたいと思っています。幸い、私は大学教員という職業なので、直接接点のある学部生、大学院生など授業の隙間に隙あらばトラウマインフォームドケアについて教えるようにしています。

―――トラウマインフォームドケア（TIC）の効果を実感した経験はありますか？

私はドメスティックバイオレンス（家庭内のパートナー間暴力）の被害を受けた女性が子どもを連れて滞在できる施設に6年間ほど通い、一時保護中（急性期）の精神健康と回復についての博士論文を書きました。

この一時保護施設には当時、内科の医師、看護師、それから心理職の常勤は2名おられ、週1回は精神科医の診察もあり、ケースワーカーや女性相談支援員など本当に様々な職種の人が支援に関わっていました。

私は施設での約3週間の滞在の間に、2回のDV被害を受けた方への面談と精神健康の測定に関わったのですが、最初に施設へ行った時と本格的な調査を始めた後半時で若干異なる結果が出たのです。どのような違いがあったかというと、後半の調査では一部ではありますが、精神健康の回復がより見られたのです。

この調査を行ったのは2004年であったこともあり、その時はケアの質が変わったのかな程度に思いましたが、今考えるとこれこそがトラウマインフォームドケアの効果だったと思うのです。

私が施設で調査を始めた当初は「トラウマとか意味のわからないことを言って調査に入ってきた人がいるな…」と戸惑われている感じでしたが、徐々に施設の皆さんがトラウマの概念を理解してくれるようになっていきました。

例えば、「この人は知的障害ではないか」と思わず支援者が疑いたくなるほど話が通じない人がいたのですが、それがトラウマ後の麻痺症状が強いためだと気がついたり、心理職ではない施設職員の方が「この人はとても過覚醒の症状がひどくて扉をちょっと遠くで閉めただけで本当に飛び上がって驚いていた」と言ってくれるようになったりしていたのです。

当時は、トラウマインフォームドケアという概念を知らなかったのですが、後々トラウマインフォームドケアの概念を知りました。

そして、その一時保護施設での取り組みそのものが、トラウマイフォームドケアだったのだと気が付くことができたんです。

専門的な心理療法ではなくて、みんなでトラウマの知見を持って相手の人の状態を理解して対応を変えていく、トラウマインフォームドケアの効果を実感した瞬間でした。

そういった経験から自分の仕事として、トラウマインフォームドケアの重要性をいろんな人にお伝えするようにしています。

―――実際のトラウマの専門治療において、トラウマインフォームドケア（TIC）の重要性はどのようなところにあるのでしょうか?

トラウマの専門治療として皆さんが、イメージするようなトラウマ体験を話す、思い起こすというものはトラウマスペシフィックケアと言われるトラウマに特化したケアです。いわゆる「専門治療」は訓練を受けた人がやらないと危ないため、心理士である私ももちろん訓練を受けて行うものです。例えば、トラウマにまつわる否定的な認知を変えるためにトラウマ体験を思い出しその体験に慣れさせていくのですが、安易にやってしまうとかえって悪化させてしまう場合があります。

実はこのようなトラウマの専門治療がうまくいくためにも、トラウマインフォームドケアによって周囲が対象者を支える必要があるのです。

子どもが自分のトラウマ体験を話し出すと一時的に具合が悪くなることがあります。親御さんからするとその治療・支援が子どもにとって乱暴に感じたり、不安に感じたりすることもあるようです。そのような時に、周囲がトラウマ反応を理解して、親子を支える必要があるのです。

PCITやCAREの話にもなるのですが、例えば虐待を受けた子どもがいてトラウマの専門治療や支援を受ける前にPCITで、親子の絆を深めておくと子どもが示す一時的な動揺に親御さんも耐えられるでしょう。

そして親御さんが支えてくれるので、家に帰ってもお子さんも安心して治療が受け続けていけるのです。周りがトラウマインフォームドケアで親子を支えたり、あるいは親御さんもトラウマインフォームドな視点でお子さんを理解できるたり、そういったことが大事なのです。

人口の61%の人がトラウマ的体験あり! トラウマは誰にでもあるものと認識することが大切

―――トラウマ体験を持っている人に日常的に現れてしまう症状や反応にはどのようなものがあるのでしょうか？

トラウマ症状の典型はPTSD（心的外傷後ストレス障害）症状になると思いますが、トラウマの記憶というのは普通の記憶と違い、思い出すか出さないかのオンオフを自分で主体的につけることができません。

体験の記憶のコントロールができないのです。だからトラウマ体験を急に思い出してしまい、その時の気持ちや体の感覚など色々なものが蘇り、その時と同じように怖くなったり、あるいは体の症状で心臓がドキドキして汗が出てきたりして逃げなくちゃいけないと思ったり、傍から見るとパニックような感じに見えたりします。

トラウマ体験のコントロールができず、過去の体験なのにまるで今そこで起きているかのような体験をしているんです―― 本人は、苦しいからやめたいけど、いったん思い出すとその記憶を閉じることができないのです。

記憶のオンオフがつかなくなり、自分ではコントロールできないことが一つのトラウマの体験になっているかどうかを見る視点だと思います。

―――例えば、過去に人前で話した時に酷い叱責を受けた経験から人前で話すことが極端に苦手になってしまった人がいた場合、これもある種のトラウマと呼べるのでしょうか？それともPTSD（心的外傷後ストレス障害）となるのでしょうか？

そこはずっと議論になっていて、決着がつかないところではあるのですが、心的外傷後ストレス障害（PTSD）には診断基準があります。まずトラウマ体験があり、そして症状が4つ、一定の期間あったらPTSDと医師は診断を下せます。

しかし、その原因となる「トラウマ体験」を判断する基準はかなり厳密なものなのです。言葉で嫌がらせをされた場合もそれが1回限りだとPTSDという診断は少ないと思います。

中学や高校時代にずっといじめが続いていて、身体的暴力もあったという場合にはPTSDと診断されている方は見聞きします。

しかし、トラウマ体験を思い出してしまい、再体験してしまうような反応自体は厳密なトラウマ体験でなくても出ると言われていて、すごく辛い体験をされた場合、もう思い出したくないのに思い出してしまったり、その時と同じように手が震えてしまったりとかあるいはそれを思い出すような場所には行けなくなってしまうことはあるでしょう。

また人によっては、「関係性のトラウマ」ということもありますが、暴力はなくても親子関係においてすれ違いや親を頼りにできない体験を繰り返してきたりするとそれが累積して広い意味でのトラウマ体験と呼べると考える人もいます。

このように厳密なトラウマ体験は、なくても症状や反応は出ることは一般的に認められているのです。トラウマ症状の理解の枠組みから外れているけれども、傷ついた経験があり、それに対する反応に苦しんでいる人の理解にも、トラウマインフォームドケアは役に立つものだと思っています。

―――実際にトラウマを抱えている方と接する時に私たちが大切にしていくべきポイントをトラウマインフォームドケアの視点から教えてください。

日本の一般人口調査でトラウマ的体験があった人の割合は61%という報告があります（Kawasaki et.al.,2014）。一番多かったのは愛する人の予期せぬ死・死別でしたが、この数字を見てもわかる通り、トラウマとなりえるような体験はとても多いのです。

そのためトラウマ体験がある人はどこにでもいる、どんなところにもいると思うことが大切です。トラウマ体験があるかないかを考えずに、トラウマインフォームドケアの姿勢を前提として人と関わっていくようにするといいでしょう。

ユニバーサルデザインのように、障碍のある人だけでなく全ての人が使いやすい対応にする、ということです。多くの人にトラウマがあるので、目の前の人にもトラウマがあってよいくらいの気持ちで対応して欲しいと思います。

またトラウマインフォームドケアは、支援する側にとってもとても大切です。

私たち心理士なども支援している時に支援対象者から怒りの反応があったり、責められたり、また人のすごく辛酸なトラウマ体験を聞いて、自分もショックを受けてしまったりすることがもちろんあるわけですよね。しかしショックを受けて相談が続かなければ、もうそこで支援は終わってしまいます。

そういう時に、トラウマの過覚醒症状で小さな刺激を大きく拾い、言葉の最初の部分だけでパッと反応しちゃうようなそういうような反応だったのかもしれないとか、この相談の状況がご本人にとって苦しい何かを思い出す状況だったのかもしれない……などトラウマの視点で相手を理解することで、こちらも持ちこたえることができるんです。

そして私たち支援者が持ちこたえたことによって、相手の方の反応も変わり、相談が続けば何かお役に立つことができる日も来ると思っています。

私たち心理士は精神科のお医者さんのように、入院をさせるとか、お薬を処方するなど具体的な対処を提供できるわけでも、ソーシャルケースワーカーさんのようにお役に立つ制度を紹介して繋げて差し上げることができるわけでもありません。

心理士はある意味で道具は「言葉一本」で対処しなければならないのです。

本当に私たちが持ちこたえなければ、そこでお役に立たずに終わります。悲惨な体験を心を動かさずに聞くっていうことはやはりできませんが、それに対して影響を受けてはいけないというふうに私たちは考えず、受けてどう持ちこたえるかっていうことが必要だと考えています。

トラウマインフォームドケアが未来を変える…決して他人ごとではないトラウマが生む影響

―――お話を伺っているとトラウマインフォームドケアという概念が普及することで、仕事上でも役に立つことが多いように感じました。教授の考えるトラウマインフォームドケアの可能性はどのようなところにあるでしょうか？

ACE（小児期逆境体験）研究と呼ばれる疫学研究がアメリカでのトラウマインフォームドケアの誕生に関係していると言われています。ACE研究とは、1990年代にアメリカで行われた医療保険会社とCDC（米国疾病予防管理センター）が組んで行ったもので、約1万7,000人を対象に当初は「どういう人が病気や心身の不調を抱えて医療保険を使うか」という視点で調査を行ったものです(Felitti et.al., 1998)。

その調査の結果、「18歳までの子供時代に逆境体験（広い意味でのトラウマ体験）」が4つ以上あった人は、著しく心身の病気が多かったというデータが出たのです。

教育程度や現在の経済状況が、結局心身の健康に関係すると思うかもしれませんが、関係がなく、虐待やネグレクト体験、それ以外にも親が精神障害があったとか親がDV被害を受けているのを見ていたとかいろいろな体験が入りますが、こういったACEと呼ばれる逆境体験が成人後の心身の健康に大きく関係していたのです。

ACEの影響は多方面にわたり、小さい時から逆境体験が始まっていると、ストレスホルモンが出て、その影響を受けながら脳も育っていくと考えられます。また逆境体験が4つ以上ある人は、平均寿命も短いこともわかっています。

危険な行動を取りやすく、心臓病やがんなど全米の死因のトップ10に入る病気リスクが上がることも分かっています。HIV感染や自殺をする率が増えたり、反社会的な行動をやすいといわれています。

ACEの影響を受けなければ、長く健康に働き社会に貢献できたと考えると、他者のトラウマを見過ごすことの代償は、ACEのない人たちも含めて社会全体が払うことになるというような考え方にアメリカはなっているのです。

「今1ドル児童虐待のためにお金を払ってくれたら、将来の医療費を何ドル節約できる」といって研究費を政府に出してもらうと言っていたアメリカの研究者がいらっしゃいましたが、そういったところにも、トラウマ体験の問題は放置すると、社会の一員である私たちも影響を受けることになり、決して無関係ではないという考え方になってきていることを感じさせられました。

ある意味でトラウマインフォームドケアというのは企業の「医療費をかけない人はどんな人だろう？」という疑問から始まり、その起源から心身の健康と結びついているといえるでしょう。

―――これまでのお話を伺いながらやはりトラウマインフォームドケアは社会全体で取り組むべき問題だと感じました。またいつ自分がトラウマを体験する側、トラウマを持つ側になるのかはわかりません。誰にでもトラウマがあるかもしれないというスタンスでいることが重要だと感じました。

虐待されて亡くなってしまったお子さんのニュースを見て「こんなに気の毒な子がいたんだ」と思うだけではなく、虐待問題を見過ごして、虐待されている子たちがケアも受けないまま成長することは、その人たちの人生に大きな影響も与え、同じ社会に属する私たちもその影響を受けることを知っていただければと思います。

別に今、自分がトラウマ体験がなく周りにトラウマインフォームドケアを必要としている人はいないという人でも知っておくといいと思います。

将来、トラウマと無関係でいられるかというと、わかりません。また東京もいつ大規模地震が起こるかわからない状況です。そういった意味でもトラウマインフォームドケアはいろいろな方に知っていただきたいなと思っています。

今の世の中は、文句を言われたら、言われた本人にとにかく責任があるという風潮があります。もちろん、その視点で自分自身も反省したが、それでも何がそこまで悪かったの？と釈然としない時もあると思うんです。

そういった時にトラウマインフォームドケアの視点で見ると、何か責められている時でも「自分が悪いかそれとも相手も悪いか、あるいはそれぞれがどの程度悪いのか」という軸から離れて、相手のトラウマ体験の再現なのかもしれないと少し引いた視点で見ることができるかもしれません。

トラウマインフォームドケアの見方をすることで、こういった膠着状態も少し緩和されるかなと思います。道具箱に一つ道具を増やすような感覚で「トラウマの知識」を持つことで、色々な物の見方を一つ増やせたらと思っています。

トラウマインフォームドケアの視点を培い、明るい未来へ

―――例えば、パワハラを受けている人がいた場合、そのパワハラをする人との接し方のポイントなどはあったりするのでしょうか？

私はパワハラの専門家ではありませんが、「こうしたら絶対にいい」という対処法はないと思います。

例えば、パワハラをしている人にトラウマ体験があれば、自分の言動に恐怖している誰かを見て、その人の瞳に映る自分がトラウマ体験の再体験のきっかけになることもあるかもしれません。一方で、それにより昔のように誰かにやられることのない自分のパワーを確認しようとする人もいるかもしれません。そのためトラウマインフォームドな視点から具体的なアドバイスをするのは難しいです。

ただ、トラウマがある人と関わりを続け、支援者として持ちこたえるためには、燃え尽きないことが大事です。燃え尽きないためには愚痴も言い合えるような仕事仲間をもつこと、それから意図的に自分で休むことが大切だと言われてます。

これは、親友になって旅行に一緒に行こうという友達ではなくていいので、仕事の愚痴も含めて言い合えるような仕事仲間を作るようにしましょう、ということです。

仕事とか特に人相手の仕事はキリがないんですよね。ここまでやったら100％やり切ったと言えるかというと、次の課題がすぐに出てきます。仕事に終わりはないので意図的に休むことも重要です。

アメリカでは、ハリケーンなどの災害で出動する支援者への業務命令に「何日働いたら1日休む」という内容が入っていて休まないと業務命令違反になるという有名な話があります。

特にトラウマ的な悲惨な場面に繰り返し接する仕事の人には、意図的に休むことを周囲が言う必要があると思います。なので、大手を振って休んでいただければと思います！

―――最後に読者に向けてメッセージをお願いします。

関わった相手とうまくいかない時に、あの人は“コミュ障”だとか、発達障害じゃないか、いや性格が怒りっぽいんだ、とか……そういう何の問題があるのかという視点だけでなく、過去に何があったのかという視点を持つのがトラウマインフォームドケアです。それが、他者のトラウマを「自分とは関係のないこと」とするのではなく、理解して対応する一歩につながっていけばと思います。

そういうトラウマインフォームドケアの視点で周りの人と接することを、これからも伝えていきたいと思っています。